Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento

Información del Notificante Primario


 País: 
CiudadDepartamento 
InstituciónServicioCódigo de Habilitación
Notificante (nombre)
Dirección TeléfonoProfesiónCorreo electrónico institucional
 

Información del Paciente


Fecha de nacimientoIniciales del pacienteIdentificaciónNo. de identificaciónSexoEdadPeso (Kg)Estatura
(cm)
Today

Régimen de afiliación: 
EPS: 
Etnia: 
Diagnósticos, Condiciones médicas relevantes, resultados de exámenes y antecedentes
Diagnóstico principal: 
Otros Diagnósticos: 
 


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Información del evento adverso al medicamento


Fecha de inicio del Evento AdversoEvento Adverso: 
Today
Descripción del evento adverso: 
Evolución:


Seleccione una o varias

Seriedad:






Seleccione una o varias

Today
 

Información de los medicamentos


"S"
 Seleccione los que considera sospechoso
Medicamento Genérico
(Nombre Genérico)
DosisFrecuenciaVía de AdministraciónPrescripción Motivo de prescripciónFecha de InicioFecha de finalización
CantidadUnidad
Today
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Today
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Información comercial del medicamento sospechoso
Titular del Registro SanitarioNombre de MarcaRegistro SanitarioLoteFecha de Vencimiento
Today


 

Manejo del evento y desenlace


 SINO No Sabe
1. ¿El evento se presentó después de administrar el medicamento?
2. ¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)?
3. ¿ El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso?
4. ¿ El paciente ya había presentado la misma reacción al medicamento sospechoso?
5. ¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento?
6. ¿Aumentó la gravedad de la reacción al aumentarse la dosis o disminuyó al reducirla?  
7. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción a medicamentos análogos?  Cuál?: 
8. El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción continúa.  
9. No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora. 
10. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a la aparición de tolerancia. 
11. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido al tratamiento de la misma.
12. ¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico? ¿Cuál?:
13. ¿La reacción adversa mejoró cuando se administró un antagonista específico? ¿Cuál?:



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