| | SI | NO | No Sabe |
| 1. ¿El evento se presentó después de administrar el medicamento? |
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| 2. ¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)? |
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| 3. ¿ El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso? |
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| 4. ¿ El paciente ya había presentado la misma reacción al medicamento sospechoso? |
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| 5. ¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento? |
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| 6. ¿Aumentó la gravedad de la reacción al aumentarse la dosis o disminuyó al reducirla? |
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| 7. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción a medicamentos análogos? Cuál?:
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| 8. El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción continúa. |
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| 9. No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora. |
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| 10. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a la aparición de tolerancia. |
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| 11. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido al tratamiento de la misma. |
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12. ¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico? ¿Cuál?:
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13. ¿La reacción adversa mejoró cuando se administró un antagonista específico? ¿Cuál?:
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