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Reporte de Evento Adverso - Instituciones

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Información del Notificante Primario

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Institución Servicio Código de Habilitación
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Información del Paciente

Fecha de nacimiento * Iniciales del paciente * Identificación No. de identificación * Sexo * Edad * Peso (Kg) * Estatura
(cm) *

Diagnósticos, Condiciones médicas relevantes, resultados de exámenes y antecedentes
Diagnóstico principal * : 
 Otros Diagnósticos: 

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Información del evento adverso al medicamento

Fecha de inicio del Evento Adverso *: Evento Adverso * : 
Descripción detallada del evento adverso * : 
 Evolución:


Seriedad:







Seleccione una o varias
 

Información de los medicamentos

"S"
 Seleccione los que considera sospechoso		 Medicamento
(Denominación Común Internacional o Nombre genérico) *		 Dosis * Frecuencia * Vía de Administración * Prescripción  Motivo de prescripción * Fecha de Inicio * Fecha de finalización *
Cantidad Unidad
Información comercial del medicamento sospechoso
Titular del Registro Sanitario Nombre de Marca Registro Sanitario Lote Fecha de Vencimiento

 

Manejo del evento y desenlace

  SI NO  No Sabe
1. ¿El evento se presentó después de administrar el medicamento?
2. ¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)?
3. ¿ El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso?
4. ¿Reapareció la reacción adversa cuando se volvió a administrar el fármaco?
5. ¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento?
6. ¿Aumentó la gravedad de la reacción al aumentarse la dosis o disminuyó al reducirla?  
7. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción a medicamentos análogos?  Cuál?: 
8. El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción continúa.  
9. No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora. 
10. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a la aparición de tolerancia. 
11. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido al tratamiento de la misma.
12. ¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico? ¿Cuál?:
13. ¿La reacción adversa mejoró cuando se administró un antagonista específico? ¿Cuál?:
Autorizo al tratamiento de mis datos sensibles, entendiendo que la presente autorización es facultativa y puede ser revocada en cualquier momento.
 Autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca, que mis datos personales sean recolectados y tratados de conformidad con la Política de Tratamiento de la Información de PROCAPS S.A.

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