Profesional de la Salud

Profesional de la Salud

Inicio / Contáctenos / Farmacovigilancia / Profesional de la Salud

Reporte de Evento Adverso - Profesionales de la Salud

Sus datos personales han sido y están siendo tratados conforme con nuestra Política de Tratamiento de Datos Personales.  Para mayor información podrá consultar nuestra política aquí

Información del Notificante Primario


  País *
Ciudad * Departamento
Institución Servicio Código de Habilitación
Notificante (nombre) *
Dirección * Teléfono * Profesión * Correo electrónico institucional *
 

Información del Paciente


Fecha de nacimiento * Iniciales del paciente * Identificación No. de identificación * Sexo * Edad * Peso (Kg) * Estatura
(cm) *

Diagnósticos, Condiciones médicas relevantes, resultados de exámenes y antecedentes
Diagnóstico principal *
Otros Diagnósticos: 

Diligenciar solo sí aplica
Diligenciar solo sí aplica
Diligenciar solo sí aplica
Diligenciar solo sí aplica
Diligenciar solo sí aplica
 

Información del evento adverso al medicamento


Fecha de inicio del Evento Adverso *: Evento Adverso *
Descripción detallada del evento adverso *
Evolución:



Seriedad:







Seleccione una o varias

 

Información de los medicamentos


"S"
 Seleccione los que considera sospechoso
Medicamento
(Denominación Común Internacional o Nombre genérico) *
Dosis * Frecuencia * Vía de Administración * Prescripción  Motivo de prescripción * Fecha de Inicio * Fecha de finalización *
Cantidad Unidad
Información comercial del medicamento sospechoso
Titular del Registro Sanitario Nombre de Marca Registro Sanitario Lote Fecha de Vencimiento

 

Manejo del evento y desenlace


  SI NO  No Sabe
1. ¿El evento se presentó después de administrar el medicamento?
2. ¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)?
3. ¿ El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso?
4. ¿Reapareció la reacción adversa cuando se volvió a administrar el fármaco?
5. ¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento?
6. ¿Aumentó la gravedad de la reacción al aumentarse la dosis o disminuyó al reducirla?  
7. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción a medicamentos análogos?  Cuál?: 
8. El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reacción continúa.  
9. No se ha retirado la medicación y sin embargo la reacción mejora. 
10. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido a la aparición de tolerancia. 
11. A pesar de no retirar la medicación, la reacción adversa mejora debido al tratamiento de la misma.
12. ¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico? ¿Cuál?:
13. ¿La reacción adversa mejoró cuando se administró un antagonista específico? ¿Cuál?:
Autorizo al tratamiento de mis datos sensibles, entendiendo que la presente autorización es facultativa y puede ser revocada en cualquier momento.
 Autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca, que mis datos personales sean recolectados y tratados de conformidad con la Política de Tratamiento de la Información de PROCAPS S.A.

La autorización suministrada en el presente formulario faculta a PROCAPS S.A. para que dé a sus datos aquí recopilados el tratamiento señalado en su Política (a la que accede en https://procapslaboratorios.com/politica-de-proteccion-y-tratamiento-de-datos-personales, incluyendo entre otros, el envío de comunicaciones, correspondencia, correos electrónicos o contacto telefónico. El titular de los datos podrá, en cualquier momento, solicitar que la información sea modificada, actualizada o suprimida de las bases de datos de PROCAPS S.A.
* Digite el código de seguridad
 Security code